食管癌術(shù)后管型胃出現(xiàn)癌變怎么辦?

胡迪主任，最近查閱了一篇論文，可以解答食管癌手術(shù)后管型胃癌變的一些臨床解決方案。

先簡單介紹一下食管癌手術(shù)的一些關(guān)鍵步驟，以便非醫(yī)學人士的閱讀理解。醫(yī)學人士，可以直接跳轉(zhuǎn)到下面有關(guān)管型胃癌變及其處理方法部分。

上圖白色團塊，是食管癌發(fā)生的部位，腫塊導致食管狹窄，病人常常出現(xiàn)哽咽感，進行吞咽困難。

胸腔內(nèi)手術(shù)時，將癌變食管與周圍組織結(jié)構(gòu)分開，以便在腫瘤上方5厘米以上切斷食管。

上圖示：在腹腔鏡下，用腔鏡切割吻合器將胃裁剪成香蕉狀管型胃。

上圖示：食管癌手術(shù)后的消化道結(jié)構(gòu)圖。切除了包含腫瘤的一定長度食管和上半部分胃，將胃進行裁剪縫合，形成香蕉狀管型胃，替代缺損的食管, 食管和管型胃吻合后，恢復了消化道的結(jié)構(gòu)和功能的連續(xù)性。

香蕉狀的管型胃，在食管手術(shù)后，仍然就機會產(chǎn)生癌癥，癌癥腫塊常常會造成管型胃通路不暢，甚至梗阻，也可能腫塊壞死脫落，造成癌性潰瘍出血甚至穿孔，癌癥進展過程中，還會出現(xiàn)血液或/和淋巴遠處轉(zhuǎn)移，威脅病人的生命。

食管癌手術(shù)后，發(fā)生管型胃胃癌，具體情況怎樣呢？根據(jù)發(fā)表在雜志《Diseases of the Esophagus食管病》2019年報道的一篇綜述，論文題目見下面的截屏。

作者從大型醫(yī)學數(shù)據(jù)庫包括PubMed, EMBASE, Scopus, and the Cochrane Library Central Register of Controlled Trials中收集了符合標準的有關(guān)食管癌手術(shù)的英文文獻28篇，其中12篇是回顧性分析研究論文，16篇病例報道，一共找到229個病人，共250個管型胃胃癌病灶。

食管癌手術(shù)時，替代食管缺損的胃腸組織，有三種路徑穿過胸腔與食管的殘端進行吻合。上圖顯示三種路徑，1) 胸骨前，2)胸骨后，3)縱膈后食管床路徑。

論文收集了下列關(guān)鍵數(shù)據(jù)：

1. 88.2%食管癌是鱗狀細胞癌；

2. 120個病人（52.4%）選擇縱膈后食管床路徑；

3. 術(shù)后發(fā)生管型胃胃癌的間隔時間為55.8個月；中位數(shù)為56.8個月（4-236個月）；

4. 124（49.6%）個管型胃胃癌病灶位于管型胃下部；

5. 140個病灶是通過內(nèi)鏡治療的；

6. 85個病人接受了手術(shù)，其中：

a. 36個做了全胃切除術(shù)，淋巴清掃，結(jié)腸或空腸間置；

b. 43個病人做了胃次全切除術(shù)；

c. 6個病人做了胃楔形切除術(shù)；

7. 術(shù)后主要的并發(fā)癥為吻合口瘺、聲帶麻痹、呼吸衰竭；

8. 25個病人采用姑息性化療；

關(guān)鍵數(shù)據(jù)如下：

9. 內(nèi)鏡切除術(shù)病人三年生存期69.3%；

10.手術(shù)切除術(shù)病人三年生存期58.8%；

11.接受姑息療法的三年生存期4%；

12.診斷時表淺的管型胃胃癌，可以采用內(nèi)鏡切除術(shù)，局部浸潤性可切除的胃癌，手術(shù)切除是優(yōu)選的方法；采用保守治療的病人預后很差；

論文的結(jié)論：

食管癌手術(shù)病人，隨訪時間要足夠的長，要留意病人有可能產(chǎn)生管型胃胃癌的可能性，局部浸潤性可手術(shù)管型胃胃癌，當不適合做內(nèi)鏡的情況下，采用全胃切除術(shù)，加淋巴清掃是一種優(yōu)選的方法。內(nèi)鏡切除術(shù)，尚需要進一步隨訪確認療效。

胡迪主任編后語：

1. 食管癌手術(shù)后，管型胃癌變，是一個緩慢無癥狀的變化過程，因此，選擇一定的間隔時間，進行隨訪內(nèi)鏡檢查，有一定的必要性和重要性，早期發(fā)現(xiàn)病變，早期可以進行內(nèi)鏡切除術(shù)；

2. 初次食管癌手術(shù)是一個難度大復雜性高的手術(shù)，如果術(shù)后隨訪沒有兼顧到管型胃癌變，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，往往是晚期癌了，手術(shù)的難度之高，難以想象，而且只有少數(shù)胸外科醫(yī)師能從事再次全胃切除加結(jié)腸或空腸代食管術(shù)；

3. 食管癌接受食管癌根治術(shù)后，有2%的病人會發(fā)展為管型胃胃癌。術(shù)后頸段食管和吻合口，都有癌變或癌癥復發(fā)的風險。關(guān)于食管癌術(shù)后隨訪胃鏡檢查的時間，要根據(jù)每一個病人的實際情況，推薦術(shù)后1年進行胃鏡檢查，必要時每半年檢查一次（推薦意見來自論文）

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