美國著名腫瘤醫(yī)院Memorial Sloan Kettering Cancer Center胸外科專家Matthew J. Bott醫(yī)生（見附圖的帥哥醫(yī)生），最近報(bào)道，哪些無法手術(shù)切除的晚期癌癥病人，采用腫瘤免疫療法之后進(jìn)行手術(shù)，切除殘留的癌癥組織，給病人帶來驚人的效果，有效地延長了病人的生存期和無病生存期。這是癌癥治療史上，一個(gè)具有里程碑意義的創(chuàng)舉。

大家已經(jīng)從各種渠道獲知腫瘤免疫療法。最典型的例子，就是美國第39屆總統(tǒng)，91歲的吉米.卡特，2015年8月宣布，罹患晚期惡性黑色素瘤，并且已經(jīng)轉(zhuǎn)移到大腦，大腦里有4個(gè)轉(zhuǎn)移瘤，通過一段時(shí)間的靶向治療和Keytruda免疫療法，2016年3月他又愉快地宣布停藥，醫(yī)生在核磁共振的片子上找不到轉(zhuǎn)移瘤了。

難道腫瘤已經(jīng)被人類攻克了嗎？確切的說，人類在攻克癌癥的道路上已經(jīng)取得很大的進(jìn)步。

免疫療法讓很多原發(fā)腫瘤變小或轉(zhuǎn)移腫瘤消失，這時(shí)，越來越多的病人，被轉(zhuǎn)診到外科，要求進(jìn)行手術(shù)切除殘余的腫瘤。像這種情況，做肺切除術(shù)是否安全和療效是否滿意，臨床上沒有資料。

Matthew醫(yī)生從醫(yī)院數(shù)據(jù)庫里篩查出19個(gè)晚期癌癥病人(腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移或無法切除)，他們在2012年到2016年間，在免疫療法之后，接受了以治療為目的的22次手術(shù)，切除殘余的腫瘤。

這19個(gè)病人中，肺癌占多數(shù)（47%），其次是肺轉(zhuǎn)移黑色素瘤（37%），另外有2例肺轉(zhuǎn)移乳腺癌和1例肺轉(zhuǎn)移肉瘤。

常用的免疫療法制劑為：PD-1抑制劑Opdivo (32%)，PD-1抑制劑Keytruda (32%), CTLA-4抗體Yervoy(16%)，1個(gè)病例接受了Yervoy 和Opdivo聯(lián)合用藥。

病人平均接受了21次劑量(1-70), 最后一次用藥到手術(shù), 平均間隔75天（7-183）。

22次腫瘤切除手術(shù)包括：11個(gè)肺楔形切除術(shù)（50%），8個(gè)解剖性肺葉切除（36%），2個(gè)雙側(cè)肺葉切除術(shù)（9%），1個(gè)肺切除術(shù)（5%）。胸腔鏡手術(shù)12例，機(jī)器人輔助手術(shù)3例，開放手術(shù)7例。

在切下來的腫瘤標(biāo)本中，68%仍然存在具有活力的癌細(xì)胞。

令人驚奇地發(fā)現(xiàn)，21個(gè)（95%）手術(shù)做到了R0切除，也就是完全切除了腫瘤組織。

肺葉切除術(shù)，從技術(shù)上比較挑戰(zhàn)，需要平均227分鐘（150-394分鐘）才能完成。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率32%，除了1例，其他都比較輕微。24月總體生存率和無病生存率分別為77%和42%。

這個(gè)文章給我們哪些啟示？

1.晚期肺癌、晚期黑色素瘤、晚期乳腺癌，以及其他惡性實(shí)體癌，無手術(shù)指證或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，采用PD-1抑制劑單獨(dú)治療或CTLA-4抗體伊匹單抗治療，或Opdivo和伊匹單抗聯(lián)合治療后，病人的病理分期會減輕，給手術(shù)創(chuàng)造了條件；

2.盡管仍然存在爭議，但是臨床先驅(qū)們的大膽，給這些晚期病人進(jìn)行了手術(shù)，達(dá)到了驚人的療效，R0切除率為95%；

3.手術(shù)切除的標(biāo)本病理顯示，68%的腫塊還存在具有活力的腫瘤細(xì)胞，也就是免疫療法并沒有完全殺滅腫瘤細(xì)胞，說明手術(shù)治療是有必要的，只有這樣才能達(dá)到完全治愈的目的，或成為綜合治療的一部分；

4. 50%采用肺楔形切除，36%采用肺葉切除術(shù)，這說明免疫療法后，手術(shù)范圍并不是想像的那么大；

5.手術(shù)后的預(yù)后，盡管隨訪時(shí)間比較短，但24個(gè)月的總體生存率達(dá)到77%， 無病生存率為42%，非常了不起的結(jié)果，這是給晚期腫瘤病人的一個(gè)福音；

6.免疫療法后，手術(shù)操作，從技術(shù)上來說，有點(diǎn)挑戰(zhàn)，平均手術(shù)時(shí)間為168分鐘（45-394分鐘），其中肺葉切除術(shù)平均時(shí)間為227分鐘（150-394分鐘）, 但是，手術(shù)出血比較少，平均98毫升（3-500毫升）；

7.病人接受平均21個(gè)劑量（1-70）免疫療法，免疫療法結(jié)束平均75天后（7-183天）接受手術(shù)，也就是病人能堅(jiān)持到手術(shù)，本來就是一個(gè)奇跡，手術(shù)做到R0切除，又是一個(gè)生命奇跡；

8.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為32%，都比較輕微，預(yù)示著晚期癌腫病人，耐受手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比較好；

9.晚期肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、實(shí)體癌等癌腫，免疫療法后進(jìn)行手術(shù)治療，是可行的，而且治療結(jié)果非常激動人心。

10. 免疫治療適用于全身許多癌癥，因此本胸外科臨床結(jié)果，對其他臨床科室具有非常大的啟發(fā)和引導(dǎo)作用。

癌癥如此難以治療，是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞具有讓自身免疫細(xì)胞無法識別癌細(xì)胞、讓免疫細(xì)胞失去活性甚至死亡的能力，因此逃避自身免疫系統(tǒng)的攻擊。免疫療法改變了腫瘤治療的傳統(tǒng)方式（包括手術(shù)、放療和化療），PD-1/PD-L1免疫療法（immunotherapy）是當(dāng)前全世界備受矚目、廣為研究的新一類抗癌免疫療法，旨在充分利用人體自身的免疫系統(tǒng)抵御、抗擊癌癥，通過阻斷PD-1/PD-L1信號通路使癌細(xì)胞死亡，具有治療多種類型腫瘤的潛力，有望實(shí)質(zhì)性改善患者總生存期。

PD-1抑制劑Opdivo（nivolumab）于2014年7月在日本獲得批準(zhǔn)，成為全球批準(zhǔn)的首個(gè)PD-1抑制劑。Keytruda于2014年9月初獲FDA批準(zhǔn)，是美國批準(zhǔn)的首個(gè)PD-1抑制劑。

最近一個(gè)多月，國內(nèi)有兩個(gè)重大利好消息，作為腫瘤免疫療法的兩個(gè)藥，Opdivo和Keytruda, 得到國家食品藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)，可以在國內(nèi)正式上市，對癌癥患者來說，是一個(gè)福音。

從中國上市時(shí)間來講，Keytruda比Opdivo晚了1個(gè)多月，但二者適應(yīng)癥不同。Keytruda從遞交到獲批用時(shí)164天，創(chuàng)下了中國進(jìn)口抗腫瘤生物制劑最快審批記錄。

文章來源：DOI: 10.1016/j.athoracsur.2018.02.030