胡迪主任，今天看到一篇病例報(bào)道，

涉及到當(dāng)今如日中天的術(shù)式NOSE，

據(jù)說(shuō)是首例報(bào)道，

NOSE術(shù)后陰道后壁腫瘤復(fù)發(fā)。

常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸、婦科和泌尿科手術(shù)，

需要在腹壁上切開(kāi)一個(gè)小口，

取出手術(shù)切除的標(biāo)本。

NOSE術(shù)式可以免去腹壁切口，

通過(guò)自然腔道進(jìn)入，比如肛門或陰道，

切開(kāi)直腸或陰道后壁取出標(biāo)本。

下圖一示：直腸癌NOSE手術(shù)過(guò)程，

下圖二示：腹壁沒(méi)有小切口疤痕，

病人術(shù)后沒(méi)有切口疼痛，

因此避免了切口感染和疝的可能。

病例報(bào)道

土耳其 INONU大學(xué)胃腸外科Ersin大夫，

于2019年10月在《微創(chuàng)外科雜志》上報(bào)道，

一名59歲的女性便血病人，

除了高血壓沒(méi)有其他疾病，

體重指數(shù)為26.5，

結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)距肛緣20厘米處，

一個(gè)潰瘍性腫塊，

活檢報(bào)告為腺癌，

放射影像檢查無(wú)轉(zhuǎn)移病灶。

在全麻下行腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)，

采用5個(gè)穿刺孔，

應(yīng)用60mm藍(lán)色釘倉(cāng)，

做結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，

并用3-0聚丙烯線對(duì)吻合口連續(xù)縫合。

隨后，標(biāo)本經(jīng)陰道后穹窿取出，

因腫塊未侵犯漿膜層，

未使用切口保護(hù)器

陰道開(kāi)口用2/0 vicryl縫合，

吻合口試驗(yàn)未見(jiàn)漏氣，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，于術(shù)后第6天出院。

病理結(jié)果為高分化腺癌T3N0M0。

手術(shù)切緣無(wú)腫瘤侵潤(rùn)，

未考慮給予化療，

術(shù)后第15天恢復(fù)正常生活。

術(shù)后NOSE切口腫瘤復(fù)發(fā)

一年后因陰道有排泄物收住另一家醫(yī)院，

檢查發(fā)現(xiàn)陰道后壁

有一個(gè)4.5厘米×3.5厘米的腫塊

活檢報(bào)告為腺癌。

病人接受了腹腔鏡低位前切除術(shù)，

經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，

雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，

整塊切除結(jié)腸癌局部復(fù)發(fā)的陰道后壁，

標(biāo)本從恥骨上腹壁切口取出，

并做了回腸造口。

術(shù)后給予奧沙利鉑化療，

6月后給予回腸造口關(guān)閉。

原發(fā)腫瘤手術(shù)后3年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

有關(guān)NOSE切口腫瘤復(fù)發(fā)討論

作者在2013年到2018年年間，

做了100例NOSE手術(shù)，

其中23例經(jīng)陰道取出標(biāo)本，

只有一例發(fā)生了陰道后壁腫瘤復(fù)發(fā)。

作者不確定腫瘤復(fù)發(fā)的原因，

是否與沒(méi)有應(yīng)用切口保護(hù)套有關(guān)。

但是，文獻(xiàn)報(bào)道，

14%右半結(jié)腸切除，

45%左半結(jié)腸切除，

沒(méi)有應(yīng)用切口保護(hù)套。

在一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述中，

涉及到41個(gè)臨床研究，

其中60%的病例為惡性腫瘤，

但48%的手術(shù)沒(méi)有應(yīng)用切口保護(hù)套。

NOSE手術(shù)歷史短，

還沒(méi)有太多的文獻(xiàn)資料，

更缺乏長(zhǎng)期療效觀察。

因此，作者認(rèn)為，

不管腫瘤是否侵犯到漿膜層，

NOSE手術(shù)中，還是應(yīng)該

使用切口保護(hù)套，

防治腫瘤細(xì)胞在NOSE陰道口

或直腸口種植轉(zhuǎn)移。

文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)直腸癌手術(shù)，

開(kāi)放切口腫瘤復(fù)發(fā)率為1%，

腹腔鏡切口腫瘤復(fù)發(fā)率1.3%，

在作者的醫(yī)療中心，

NOSE切口腫瘤復(fù)發(fā)率為1%。

文獻(xiàn)報(bào)道，NOSE和傳統(tǒng)腹腔鏡，

在切口復(fù)發(fā)率和無(wú)病生存期，

沒(méi)有顯著差異。

作者最后的結(jié)論

NOSE切口腫瘤復(fù)發(fā)，

應(yīng)該作為NOSE手術(shù)的并發(fā)癥，

術(shù)中要做好切口保護(hù)。

術(shù)后臨床隨訪中，

要進(jìn)行常規(guī)陰道檢查和直腸指檢，

盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

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圖一：直腸癌低位保肛手術(shù)，NOSE手術(shù)過(guò)程

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NOSE手術(shù)后，腹壁只留下幾個(gè)穿刺孔疤痕，沒(méi)有小切口

因此腹部比較美觀，沒(méi)有術(shù)后小切口疼痛、感染和腫瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

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